Isquemia crónica de miembros inferiores:
La arteriosclerosis es una enfermedad generalizada que puede afectar, en mayor o menor medida, a diferentes arterias del organismo y consiste en el depósito de placas de ateroma en la pared de las arterias, produciendo un estrechamiento de las mismas y en consecuencia un déficit en el aporte de sangre a los grupos musculares que dependen de esas arterias; en este caso de las extremidades inferiores.
Factores de riesgo
Es más frecuente en varones mayores de 70 años y los factores de riesgo de esta enfermedad son los de la arterioesclerosis.
Ser fumador es el factor más importante para su desarrollo.
Otros factores de riesgo son la Diabetes Mellitus, la Hipertensión Arterial y la Hipercolesterolemia.
Síntomas
En fases iniciales de la enfermedad, los pacientes están asintomáticos a pesar de tener lesiones en las arterias, pueden caminar sin detenerse aunque en ocasiones pueden referir un cierto cansancio de piernas que no es proporcional a la actividad que han realizado.
A medida que progresa la enfermedad, aparece el síntoma mas conocido que es la llamada claudicación intermitente o enfermedad del escaparate. En estos pacientes, a medida que caminan mas distancia, se va produciendo un déficit en el aporte de oxigeno a los músculos de las piernas, apareciendo dolor en nalgas y/o pantorrillas que les obliga a detenerse, momento en el que desaparece el dolor. Cuando vuelven a caminar una distancia similar, vuelve a reaparecer el dolor.
En fases mas avanzadas, a medida que va progresando la enfermedad, sigue disminuyendo el aporte sanguíneo a la pierna y puede aparecer lo que denominamos isquemia crítica que inicialmente se puede manifestar como dolor en reposo ( es un dolor que aparece cuando el paciente está en la cama y mejora cuando el paciente se levanta, camina o se sienta) y en la fase final aparecen lesiones tróficas (heridas que no cicatrizan o necrosis/gangrena de los dedos).
Diagnóstico
Una historia clínica detallada y un examen físico vascular nos van a dar un diagnóstico inicial de sospecha, que podemos confirmar con varias pruebas complementarias como:
Índice tobillo/brazo (ITB): se realiza mediante un Doppler arterial y mide la posible diferencia entre la presión arterial en los brazos y las piernas.
En una persona sana este índice es superior a 1, ya que la presión en los tobillos es mayor que la presión en los brazos
Cuando hay lesiones en las arterias de las piernas, este índice es inferior a 0.90 y va disminuyendo a medida que la enfermedad está mas avanzada. En el caso de la isquemia crítica, este índice suele estar por debajo de 0.40.
Eco-doppler arterial: Además de darnos la información hemodinámica de un doppler arterial, también nos da información de la morfología de las lesiones arteriales, gracias a la imagen ecográfica que aporta.
AngioTAC y AngioRMN: Nos aportan diagnóstico por imagen y nos permiten planificar la posible cirugía y tomar mediciones para el caso de tratamiento endovascular con stents o endoprótesis. Tienen el inconveniente de que (en el caso del angioTAC) radiamos al paciente y que es necesario el uso de contrastes, lo cual provoca ciertas contraindicaciones en pacientes con insuficiencia renal o con alergia a los contrastes.
Arteriografía: Comúnmente denominada cateterismo. Durante años ha sido la prueba diagnóstica por excelencia. En la actualidad solo se utiliza en casos muy seleccionados, ya que se trata de una prueba invasiva con posibles complicaciones y también está limitada en pacientes con insuficiencia renal o con alergia a los contrastes iodados.
Tratamiento
La base de todo tratamiento en estos pacientes, pasa por intentar controlar los factores de riesgo y por modificar los hábitos de vida.
Hay que suspender en consumo de tabaco, establecer una dieta mediterránea, controlar la diabetes, la hipertensión y la hipercolesterolemia. También deben hacer ejercicio físico y caminar a diario. Por supuesto se deben proteger los pies, utilizando calzado cómodo, crema hidratante y cuidado de callosidades y uñas de ambos pies, para evitar lesiones cutáneas.
El tratamiento médico incluye fármacos antiagregantes (Aspirina o Clopidogrel), fármacos vasodilatadores como el Cilostazol y fármacos hipolipemiantes del tipo Estatinas.
En los paciente que precisan tratamiento revascularizador, podemos optar, según los casos, por el tratamiento Endovascular (Angioplastias, Stents, Endoprótesis) o por el tratamiento de Cirugía abierta mediante la realización de un bypass que consiste en llevar sangre a la pierna mediante la creación de un conducto (que puede ser de material protésico o una vena del paciente, generalmente la vena safena interna) desde una zona arterial sana por encima de la estenosis/oclusión arterial hasta una zona arterial sana por debajo de dichas lesiones arteriales.
Imagen de recanalización endovascular mediante angioplastia con balón, en un paciente
de 90 años con isquemia crítica